La deglutizione e la lingua nell’ambito delle funzioni e degli organi di eplorazione
Francesca Murruni (Facoltà di Odontoiatria, UNIVERSITA’-BICOCCA, Milano), Vincenzo Murruni (Laurea in Igiene Dentale, UNIVERSITA-BICOCCA Milano), Giuseppe Murruni (Medico Chirurgo Dentista, Specialista in Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico-Facciale).
La deglutizione è una delle più importanti funzioni organiche e la lingua è il suo organo più significativo. Le conoscenze sulla dinamica della deglutizione hanno subito una importante accelerazione, negli ultimi decenni, con la possibilità di effettuare studi in vivo. Una corretta deglutizione riveste un ruolo centrale per lo sviluppo armonico dell’individuo. Negli adulti sani è una condizione basilare per mantenere una corretta omeostasi delle funzioni organiche. Nelle situazioni di patologie importanti diventa vitale assicurare una corretta deglutizione e alimentazione . Negli ultimi decenni, l’invecchiamento della popolazione da un lato, con la possibilità di curare malattie che un tempo portavano all’exitus, e la modifica dei costumi e delle abitudini alimentari dall’altro, con la persistenza di un pattern atipico di deglutizione, più o meno a lungo, oltre la prima infanzia, hanno determinato una maggiore attenzione dei Sistemi Sanitari, a causa degli elevatissimi costi economici e sociali di queste patologie. L’incidenza delle patologie deglutitorie globali è intorno al 20% della popolazione ed è in aumento, mentre l’incidenza della deglutizione atipica è del 20-30 % circa della popolazione infantile.
Lo sviluppo della deglutologia si è avuto negli stati Uniti ad opera soprattutto di J. Logeman, e con l’introduzione della videofluorografia, che permette di studiare dal vivo la dinamica della deglutizione.
Questo articolo ne illustra sinteticamente gli aspetti filogenetici ed anatomo-fisiologici, in correlazione con le altre due funzioni fondamentali della respirazione e della fonazione con i quali è strettamente connessa. Viene inoltre avanzata una interpretazione personale degli Autori sui rapporti che queste funzioni hanno fra di loro e con la postura corporea, basata sul concetto di apparato e/o organo di esplorazione.
Anatomo-fisiologia della deglutizione
La deglutizione è un complesso processo neuromuscolare che si traduce nell’abilità di produrre una progressione di sostanze, liquide, solide e gassose o miste, dalla cavità orale verso lo stomaco (Schindler). E’ un atto che può essere iniziato sia volontariamente, durante l’assunzione degli alimenti, sia involontariamente come conseguenza della stimolazione indotta dalle secrezioni salivari [13].
Lo scopo di questo processo è il trattamento e la veicolazione delle sostanze nutritive nella cavità gastrica . Negli organismi filogeneticamente antichi come l’ameba, questo non è necessario in quanto i nutrienti vengono direttamente assorbiti dall’ambiente esterno attraverso un meccanismo di assorbimento cellulare. Man mano che si sale nella scala evolutiva il processo diventa sempre più complesso. I vertebrati, che ingeriscono grosse quantità di cibo, hanno svariati schemi deglutitori. Il porcellino d’india, sminuzza il cibo in piccole quantità già extraoralmente, il serpente ingolfa il cibo intero e quando deglutisce il bolo sembra rimanere fermo, le mandibole disarticolate si allontanano fra di loro e il muscolo faringeo si contrae in successione.
L’uomo e i primati trattano e preparano il cibo nella cavità orale attraverso la masticazione e l’azione dello stantuffo linguale che assiste alla preparazione e alla successiva propulsione in faringe.
La deglutizione normalmente viene suddivisa in quattro stadi, cronologicamente distinti, con riferimento alle regioni anatomiche via via interessate dal transito del bolo alimentare: fase della preparazione orale del cibo, fase propriamente orale o propulsiva, fase faringea, fase esofagea. Le prime due fasi sono dirette dall’azione della muscolatura volontaria, quindi suscettibili di correzione per mezzo della rieducazione logopedica. Schindler (2001) distingue, inoltre, anche due ulteriori stadi preliminari extraorali, quello cosiddetto anticipatorio, perche mette in moto quelle modificazioni fisiologiche indotte dalla anticipazione del cibo e che hanno lo scopo di predisporre l’organismo all’assunzione del cibo, quello della preparazione extraorale (sminuzzamento, cottura etc.) del cibo, ed uno stadio terminale (fase gastrica).
Può essere utile considerare i vari comparti anatomici che entrano in gioco nella deglutizione sotto forma di box.
Il box digestivo è costituito dalla cavità orale, dall’ipofaringe, dall’esofago e dallo stomaco. Il box respiratorio dalle fosse nasali, seni paranasali, dal rinofaringe, dall’aditus laringeo, dalla laringe glottica e sottoglottica, dalla trachea cervicale dall’apparato bronchiale e dagli alveoli polmonari. Questi box sono collegati fra loro da un corridoio, ossia un carrefour, rappresentato essenzialmente dall’orofaringe. Tuttavia spesso la laringe anche negli animali superiori, mantiene un qualche collegamento con le fosse nasali per cui si realizza una separazione dei rispettivi box. Questo collegamento è realizzato dall’epiglottide. Se questa struttura negli invertebrati inferiori (anfibi, rettili, uccelli) è spesso assente o rudimentale, in molti mammiferi (cervo, mucca, cane), che hanno l’esigenza vitale di mantenere il senso olfattivo anche durante i lunghi periodi di tempo passati ad alimentarsi, l’epiglottide è grande e ben rappresentata, portandosi in alto dietro al palato, all’interno del rinofaringe dalle cui pliche è abbracciata, realizzando, in tal modo, il sigillo delle vie respiratorie.
Nei primati, la posizione alta dell’epiglottide permane sino alla nascita, assicurando la continuità del box respiratorio. Nel neonato l’epiglottide può essere ancora alloggiata nel rinofaringe, ed è esperienza comune la posizione alta dell’epiglottide nel bambino, tanto da essere facilmente visibile abbassando la lingua con un semplice abbassalingua. Successivamente nel corso dello sviluppo post-natale, la laringe e con essa l’epiglottide scendono progressivamente nel collo, mentre la faringe si allunga, interrompendo la continuità del box respiratorio e consolidando il carrefour orofaringeo. La laringe continua una sua ulteriore discesa nel collo anche nelle età avanzate, tanto che spesso, negli anziani, la trachea cervicale è completamente affondata dietro la forchetta sternale. Per quanto la deglutizione abbia lo scopo principale di propulsore del cibo nello stomaco, essa può servire come riflesso protettivo per assistere la rimozione di particelle aspirate in laringe, la rimozione di particelle prima intrappolate in rinofaringe, la reingestione di materiale di reflusso gastrico in faringe e di nuovo in esofago e nello stomaco. (Fig. 1)
Fig. 1
Fase Preparatoria
La deglutizione adulta o matura è caratterizzata da schemi motori che coinvolgono il corpo mandibolare, la lingua, le labbra e le guance.
Incomincia quando viene messo il cibo in bocca. Comporta la preparazione del cibo che viene triturato, insalivato e miscelato, attraverso l’azione coordinata della macchina muscolare costituita dai muscoli della lingua, della mandibola e delle guance. La lingua è ancorata anteriormente alla mandibola e posteriormente all’osso ioide, all’epiglottide, al velo del palato e al faringe. Viene assicurato un sigillo labiale anteriore e il box respiratorio è ancora aperto.
Nella fase finale della preparazione orale del cibo e prima della deglutizione vera e propria, l’osso ioide si porta in posizione di moderata elevazione, mentre contemporaneamente si ha l’arresto della manipolazione intra-orale del cibo e l’inibizione della respirazione, a protezione delle vie aeree inferiori. Superiormente il velo palatino sigilla il rinofaringe, attraverso l’azione del muscolo elevatore del palato, mentre inferiormente la base linguale compie un movimento di elevazione.
Fase Orale
Nella fase orale, i denti vengono in contatto, la lingua opera un movimento verso l’alto ed indietro, in un’azione sequenziale di compressione e srotolamento verso il palato, spingendo così il bolo in faringe, attraverso un movimento ad onda, per immersione e sfruttando il contenimento anteriore del cavo orale. Questo è reso possibile grazie all’azione coordinata, sinergica e progressiva dei muscoli linguali. Lo stantuffo linguale non serve solo a raccogliere il bolo verso l’istmo delle fauci, ma ha anche un ruolo predominante nell’elicitazione della successiva fase faringea.
Fase faringea
(Fig. 2: sfintere laringeo)
La fase faringea si svolge nella zona compresa tra l’istmo delle fauci e la parte antistante lo sfintere esofageo superiore. E’ questo un momento critico del processo di deglutizione, poiché corrisponde al superamento del carrefour aereo-digestivo (18). La base linguale si spinge posteriormente, mentre la laringe, ancorata principalmente ai muscoli sovra-ioidei, ma anche ai tiro-ioidei, viene spinta fortemente verso l’alto dall’azione sinergica di questi gruppi muscolari. Nel contempo le pliche ari-epiglottiche si avvicinano, sotto l’azione dei relativi muscoli, e l’epiglottide, spinta dalla base linguale, si posteriorizza, a copertura dell’aditus laringeo. Infine, come ultima protezione delle vie aeree, abbiamo la chiusura dello sfintere laringeo operata dalla contrazione delle corde vocali, ma anche, sopratutto nelle problematiche infiammatorie e disfunzionali, dalle bande ventricolari, pieghe mucose site superiormente alle corde vocali vere, che infatti vengono anche denominate corde vocali false. (Fig.2)
La lingua come motore della crescita, determinante della fonazione, compartecipe della respirazione.
Fig.3
La lingua è la struttura cardine della deglutizione. E’ talmente esuberante nelle sue caratteristiche che difficilmente si riesce ad essere esaustivi nella descrizione delle sue peculiarità. Altrettanto difficile risulta dare l’idea precisa, e possiamo dire quasi emozionale, di questo organo, che vanno ben oltre la semplice biologia, per estendersi nell’ambito delle scienze umane e della comunicazione. La lingua come organo di esplorazione e conoscenza nel neonato, come propulsore dell’alimento materiale del corpo, il cibo, e come propulsore dell’alimento spirituale del corpo, il pensiero. Ma c’è di più: la lingua come facilitatore della veicolazione dell’alimento gassoso del corpo: l’ossigeno. Sappiamo infatti come essa possa opporsi al passaggio dell’aria inspirata in molte situazioni di roncopatia, determinando una ipossia cronica, e da qui gli apparecchi notturni di avanzamento mandibolare. Organo agilissimo e fortissimo, vero motore della crescita, interna ed esterna, anatomia straordinaria costituita da 17 muscoli ciascuno con una unica inserzione. L’unico gruppo muscolare che si allunga contraendosi. Di volume notevole, nel neonato la sua massa corrisponde solo alla metà di quella dell’adulto, e nelle balene pesa quanto un elefante: 30 quintali. E’ stata a lungo sottovalutata, perchè si nasconde come un iceberg . Innervata dall’ipoglosso, ultimo paio dei nervi cranici, in origine costituito da tre nervi rachidiani, i cui nuclei sono al limite tra il bulbo e il midollo, e potrebbe associare quindi meccanismi riflessi bulbo-protuberanziali e midollari incaricati di regolare meccanismi muscolari complessi. La sua sensibilità generale è affidata al nervo glossofaringeo mentre quella gustativa alla corda del timpano, ramo del nervo facciale. (Fig.3)
Deglutizione infantile
Fig.4
Già a partire dalla tredicesima settimana di vita intrauterina, il feto impara a deglutire, e al quinto mese succhia il pollice. Nel neonato, la suzione è già al massimo dell’efficienza: la lingua si pone in contatto con il labbro inferiore mentre si espande fra le creste alveolari, le labbra imprigionano il capezzolo e l’orbicolare delle labbra si contrae fortemente. La mandibola, senza contatti intermascellari, viene stabilizzata dai muscoli facciali, mentre i muscoli sotto-ioidei “ tirano la base linguale come un pistone “ (Schindler). Si realizza in tal modo una pressione negativa che può raggiungere i 360 mm Hg, ossia ben 6 volte di più che con gli atti respiratori. Il tutto avviene in tre secondi circa per, più o meno, 500 volte al giorno. Dopo lo svezzamento la depressione si riduce alla metà e la frequenza anche di cinque volte. (Fig.4)
Deglutizione adulta
I mascellari sono stabilizzati dalle arcate dentarie in occlusione, la punta della lingua è appoggiata stabilmente in regione retro-incisiva, con i bordi appoggiati ai processi alveolari laterali e relativi elementi dentari, determinando in tal modo un canale centrale antero-posteriore delimitato in alto dalla volta del palato. La lingua viene interessata da un’onda di deformazione con direzione centripeta, che trasporta il bolo. La pressione, in regione retro-incisiva, può raggiungere i 100 gr/cm2. Questo movimento linguale che richiede la coordinazione di ben 17 muscoli, inizia e finisce con un comando volontario, ma il suo svolgimento è automatico. Per cui il primo tempo della deglutizione riconosce un doppio comando volontario e riflesso. Al contrario, nella fonazione, la base linguale è fissa, la punta è mobile ed effettua brevi contatti con la zona retro-incisiva, ed il movimento è volontario.
Conclusioni: gli apparati di esplorazione
L’importanza etiopatogenetica della persistenza di un pattern deglutitorio di tipo infantile, è ben nota. Abbiamo visto come non sia possibile parlare degli organi della deglutizione senza prendere in considerazione le funzioni respiratoria e fonatoria. Una chiave di lettura e interpretazione di queste tre funzioni fondamentali della vita di relazione può essere quella di considerare la deglutizione, la respirazione e la fonazione come il rapportarsi dell’organismo al mondo esterno, il congiungimento di un elemento finito, l’uomo, all’infinito che ci circonda, le vie attraverso le quali la filogenesi ha programmato le linee di esplorazione e sviluppo dell’organismo. In questa ottica possiamo considerare tutte e tre queste funzioni nell’ambito degli organi e apparati di esplorazione e conoscenza dell’ambiente esterno. Nulla meglio della respirazione esprime questo concetto. Questa esplorazione che nella respirazione e nella deglutizione è passiva, “ penetra in noi un frammento di mondo “, nella fonazione è attiva, “ interagiamo per conoscere “. Questi apparati possiedono strette correlazioni con altri organi e funzioni di esplorazione. Infatti vi sono strette connessioni tra il naso, organo della respirazione, i seni paranasali e l’orecchio medio, organo anch’esso respirante, attraverso l’azione di apertura della tuba di Eustachio da parte di muscoli originariamente deputati alla funzione deglutitoria (tensore ed l’elevatore del velo del palato). Alle vie respiratorie è annessa la sensibilità olfattiva. Esistono prove che la respirazione nasale è più completa e profonda di quella orale. L’innervazione delle strutture cavernose del naso, da cui dipende la regolazione del flusso aereo nasale, è affidata al parasimpatico e all’ortosimpatico, e quindi sotto l’influsso dell’omeostasi generale dell’organismo. Alla lingua è annessa la sensibilità gustativa. Nell’orecchio interno oltre alla coclea, di cui è ben nota la capacità di discriminare la provenienza del suono e adattare di conseguenza la posizione dell’estremo cefalico, è alloggiato l’apparato vestibolare, anch’esso originato dal placode otico. Al sistema vestibolare, costituito dai canali semicircolare e dall’utricolo e dal sacculo, è connessa la porzione vestibolare dell’ottavo n.c., che, penetrando al confine tra midollo allungato e ponte, si porta ai nuclei vestibolari. Questi hanno connessioni col midollo spinale, col cervelletto, con la sostanza reticolare e con i nuclei oculomotori. Il risultato è che l’esplorazione condotta dal sistema vestibolare (posizione del capo nello spazio, accelerazione lineare e angolare), porta ad un adattamento del tono posturale generale, oltre ad essere diretto a mantenere la posizione della testa nello spazio e a coordinare il movimento con quello degli occhi.
La teoria di Moss sul controllo nervoso dell’attività muscolare (neurotrofismo) come elemento di modifica dei tessuti molli che a loro volta controllano la crescita scheletrica (ipotesi della matrice funzionale) e le esperienze di Petrovic, sulla modifica dei pattern di crescita ossea in seguito ad alterazioni indotte sulla muscolatura linguale di topi di laboratorio, permettono di ipotizzare che le modifiche indotte dagli organi di esplorazione nell’area cervico-cefalica portino in definitiva ad un complessivo adattamento muscolo-scheletrico, a maggior ragione nel corso dello sviluppo, ma probabilmente durante tutta la vita, man mano che si rendono necessari adattamenti determinati dalle mutate condizioni organiche. Dopo quanto esposto siamo in grado di intuire quali connessioni conosciute e non conosciute ci siano tra funzioni apparentemente distinte ma di fatto eccezionalmente embricate e interdipendenti, come la deglutizione, la respirazione e la fonazione, in associazione a tutte le altre funzioni di esplorazione. Possiamo immaginare come queste funzioni agiscano su un organismo in crescita e come tutte possano influenzare e determinare le linee di sviluppo e accrescimento non solo dell’apparato dento-scheletrico ma probabilmente di tutta la struttura corporea cervico-cefalica.
Possiamo quindi intuire, anche da un punto di vista dialettico e filosofico, come tutto questo finisca per influire sulla postura generale del corpo, che altro non è che il modo con cui il nostro corpo, attraverso l’adattamento generato dalla funzione o dalla disfunzione degli apparati di esplorazione, nel corso di tutta la vita, si rapporta al mondo.
Bibliografia
- Oskar Schindler et al: Deglutologia
- Omega Ed 2011
- Oskar Schindler et al: Deglutologia
- Omega Ed 2001
- Logeman J.A. Dysphagia: Evaluation and treatment
- Folia Phonatr Logop 1995, 47: 140-164
- European study group for dysphagia and globus : Sezione Italiana: Documento di fondazione
- Medicina fisica e riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio
- Guido Brugnoni, Dario alpino, “ Medicina fisica riabilitativa nei disturbi dell’equilibrio “, Ed. Sprinter-Verlag 2007
Dott. Giuseppe Murruni Giussano (MB)
